실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정기준

취지

• “보험사기 예방 모범기준” 제 12조 1에 따라 실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정기준을 아래와 같이 안내 드립니다.

• 보험금 지급 관련 보험사기 유발 요인을 사전 통제 및 안내

• 보험사기 조사 절차에 대한 합리적인 기준을 마련·운영하고 보험사기를 예방함으로써 소비자 피해를 최소화 목적

실손의료보험의 보험금 지급사유 조사대상 선정

• 보험금 지급사유 확인을 위해 필요한 경우로써 피보험자의 병증 등과 관련하여 담당의사의 진단·소견의 근거를 알 수 있는 영상자료, 검사결과 등의 증빙자료를 합리적인 사유없이 제출하지 않거나, 제출하였더라도 아래 예시와 같이 제출된 증빙자료의 객관성에 대하여 추가적 확인이 필요하다고 인정되는 경우

  • 1 제출된 증빙자료(검사 결과지를 포함한다)가 특별한 사유없이 해상도 또는 명도 등에 문제가 있어 판단하기 어려운 경우이거나 제출된 증빙자료가 피보험자(환자) 본인의 것인지 불명확한 경우 등
  • 2 「국민건강보험법」 혹은 「의료급여법」에 따른 비급여대상 중 표준화된 코드가 사용되지 않은 경우로써 세부 치료내역에 대하여 제출을 거부한 경우 등

• 피보험자의 과거 의료기록, 주변인 진술 또는 관련 주변정황 등을 감안할 때, 보험수익자 등이 제출한 주요 검사결과, 치료경과 내역 등 의학적 증거가 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 신빙성을 의심할 만한 합당한 사유가 있는 경우

• 피보험자의 진단·치료와 관련하여 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 식품의약품안전처, 관련 의학 학회, 기타 이에 준하는 전문기관에서 권고하거나 일반적으로 제시하고 있는 기준 등에 비추어 입원 혹은 통원 치료 필요성 여부를 확인할 수 없는 경우로써, 아래 와 같이 불필요한 입원 혹은 통원 치료가 합리적으로 의심되는 경우

  • 1 의료기관이 허위진단서를 발행하거나 피보험자에게 입원 혹은 통원 치료 필요성이 존재하지 않음에도 적절한 설명없이 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 하도록 유도한 정황이 합리적으로 의심되는 경우
  • 2 피보험자가 의료기관으로부터 입원이나 통원이 필요하지 않다고 설명 받았음에도 불구하고 불필요한 입원 혹은 통원 치료를 받은 정황이 합리적으로 의심되는 경우

• 비급여 치료항목의 실제 진료비용이 아래 예시와 같이「의료법」등에 따라 공시한 진료비용 등에 비추어 합리적인 사유 없이 현저히 높은 경우로써, 진료비 계산서·영수증 허위 발행 등 보험사기 행위가 의심되는 경우

  • 1 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 해당 의료기관의 각 항목별 진료비용보다 과도하게 높은 경우
  • 2 실제 진료비용이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급 의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
  • 3 실손의료보험 가입 등을 사유로 합리적인 이유 없이 동일 항목에 대해 환자별 진료비용을 달리 적용하는 경우 등

• 아래 예시와 같이「의료법」등을 위반한 정황이 반복적으로 확인된 의료기관을 방문하여 보험금을 청구한 경우로써 보험수익자 등의 보험사기 행위가 합리적으로 의심되는 경우

  • 1 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의『의료광고 가이드라인』에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인된 의료기관
  • 2 제3자에게 환자 소개비를 지급한 정황이 확인된 의료기관
  • 3 교통비, 숙박비 등 의료비 이외의 경비 보전을 위해 의료비 중 일부를 환급한 정황이 확인된 의료기관
  • 4 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관
  • 5 진단서, 진료비 계산서·영수증 등을 허위로 발행한 정황이 확인된 의료기관

• 그 밖에 약관상 보험금 지급사유 충족 여부 혹은 보험사기 행위 존재 여부가 합리적인 의심되는 경우