단체-개인 실손 연계제도 안내

단체실손의료보험과 개인실손의료보험간 연계제도 안내

제도 개요

  • ‘18.12.1.부터 단체실손의료보험(이하 ‘단체실손’)과 개인실손의료보험(이하 ‘개인실손’)의 연계를 통해 재직 중 실손의료보험 중복가입을 해소하고 퇴직 후 실손의료 보장이 가능
제도 개요table
구분 재 직 중 퇴 직 후
개인실손 중지‧재개 단체실손 가입 후 개인실손 중지 개인실손 재개
단체실손의 개인실손 전환 단체실손 가입 단체실손을 개인실손으로 전환
  • 실손의료보험 연계제도는 단체실손의 임‧직원을 대상으로 시행

운영 기준

가. 개인실손 중지/재개

개인실손 중지/재개table
구분 세부 기준
중지 신청방법 본인이 개인실손에 가입된 보험회사에 직접 신청

※ 재개상품이 중지 전 가입한 상품과 자기부담률 및 보장내용 등이 다를 수 있음에 유의

신청기준 개인실손 가입 후 1년이상 유지한 계약에 한하며, 단체실손과 중복되는 개인실손의 보장종목만 중지 가능
재개 신청방법 본인이 개인실손에 가입된 보험회사에 직접 신청
재개심사 단체실손 종료 후 1개월 이내 신청시에는 무심사 재개

※ 다만, 단체실손 및 개인실손에 모두 미가입기간이 1회당 1개월, 누적 3개월을 초과하거나 1개월 초과하여 신청시에는 회사의 인수지침에 따라 재개가 거절될 수 있음

재개상품 기존 중지된 상품이 아닌 재개시점에 보험회사가 판매 또는 보유 중인 개인실손 상품으로 보장 재개

※ 재개상품이 중지 전 가입한 상품과 자기부담률 및 보장내용 등이 다를 수 있음에 유의

재개불가 주계약이 아닌 특약으로 가입한 개인실손 중지 후 주계약을 해지하면 중지된 개인실손도 동시에 해지되므로 재개 불가

나. 단체실손의 개인실손 전환

단체실손의 개인실손 전환구분table
구분 세부 기준
전환대상 전환신청 직전 5년간(계속*) 단체실손 가입자 중 개인실손에 가입 가능한 자(65세 이하)

* 단체실손 미가입 기간이 1회당 1개월, 누적 3개월 이내인 경우에는 단체실손에 가입한 것으로 인정

신청방법 단체실손 종료(퇴직 등) 후 1개월 이내 신청하고, 직전 단체보험이 가입된 보험회사에 신청
전환심사 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만원 이하로 수령하고 10대 중대질환 치료이력이 없는 경우 무심사* 전환

* 직전 5년간 단체실손 보험금을 200만원 초과하여 수령하였거나 10대 중대질병 발병이력(5년)이 있는 경우에는 심사대상

전환상품 전환시점에 해당 보험회사가 판매중인 개인실손으로 전환되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금 등의 세부 조건은 전환 직전 단체실손과 동일 또는 유사 적용

※ 전환 시 보장종목 추가, 보장금액 증액 등을 요청하면 보험회사의 인수 심사를 거쳐 보장확대 여부 결정

  • 세부 내용은 금융위원회‧금융감독원에서 배포(‘18.11.28.)한 보도자료를 참고하시면 됩니다.

기타 소비자 안내사항

가. 개인실손 가입자도 단체보험(실손형, 비실손형)에 가입 가능

  • 기존에 개인실손을 가입한 계약자도 단체보험(실손형, 비실손형)에 가입이 가능하고, 개인실손과 단체실손 중복가입시에는 개인실손 중지제도를 이용할 수 있습니다
    • 비실손형 단체보험 : 사망, 암 등 위험 발생시 정해진 금액을 보장하는 상품(예:사망시 1억원)

    안내 배경(소비자가 아닌 보험회사에 지도할 사항)

  • 개인실손 가입자도 단체보험(실손형, 비실손형)에 가입이 가능함에도 일부 보험설계사가 단체보험 가입이 불가능한 것처럼 안내하는 사례 발생하므로 이에 대한 주의 필요

나. 단체보험 가입자에게 보험금 청구절차를 상세히 안내

  • 보험회사별 단체보험금 청구절차(온‧오프라인 모두 포함)를 상세히 안내(연락처, FAX번호 등 구체적으로 기술)

    안내 배경(소비자가 아닌 보험회사에 지도할 사항)

  • 단체보험 피보험자가 보험금을 계약자(‘회사‘)에게 신청해야 하는지, 보험회사에 직접 신청해야하는지에 대해 문의*가 빈번하므로 단체보험금 청구절차를 소비자에게 상세하게 안내할 필요
    • 단체실손 피보험자의 경우 보험사 앱에서 피보험자 확인이 불가하다는 민원도 발생

다. ‘개인실손 중지제도’는 '해지'가 아닌 ‘중지’입니다

  • 일부 보험회사가 개인실손 중지제도 안내시 해지하고 재가입하는 것과 동일*하다고 하거나 ‘중지’가 아니라 ‘해지’된다고 잘못 안내하는 사례 발생하고 있으나 이는 사실이 아닙니다
    • 해지 후 실손보험 재가입시 계약자가 계약전 알릴의무 사항을 보험회사에 알려야 하지만, 재개시에는 무심사(보장범위 확대 요청시는 심사)로 재개되므로 ‘해지후 재가입’과 명백히 다름

    안내 배경(소비자가 아닌 보험회사에 지도할 사항)

  • 각 보험회사의 영업 및 상담직원 등 소비자와 최일선에서 근무하는 직원들이 실손 연계제도를 정확하게 인지하고 소비자에게 올바른 정보가 전달될 수 있도록 관련 교육 철저